Histerectomía (Abdominal y Vaginal)

Histerectomía 

Una histerectomía (del griego ὑστέρα hystera "útero" y εκτομία ektomia "sacar por corte") es la extracción del útero (o matriz),¹​ ya sea por causas naturales o por causa de una intervención quirúrgica.

Historia

Algunas referencias a la histerectomía se remontan al siglo V a. C., en la época de Hipócrates. Los primeros intentos de extirpar el útero fueron por vía vaginal por prolapso uterino o inversión uterina. Hacia el siglo XVI d. C, ya se habían realizado varias histerectomías en países europeos tales como Italia, Alemania y España. La histerectomía vaginal se realizó esporádicamente entre los siglos XVII y XVIII.

Los primeros intentos de histerectomía abdominal se efectuaron por leiomiomas confundidos con quistes de ovario. A comienzos del siglo XIX la laparotomía por quistes de ovario seguía siendo considerada peligrosa a pesar de los intentos iniciales exitosos de Mc Dowell en los Estados Unidos y de Emiliami en Europa durante 1815. Washington L. Atlee, de Lancaster, Pennsylvania, realizo la primera miomectomía abdominal exitosa en 1844.

La apertura del abdomen solía complicarse con una hemorragia post operatoria, la que con frecuencia era fatal. El cirujano inglés A.M Heath, de Manchester, ligó por primera vez las arterias uterinas a mediados del siglo XIX pero pasarían casi 50 años hasta que su técnica se convirtiera en una práctica común.

El éxito de la cirugía dependía del control de la hemorragia, la infección y el dolor. Así las ligaduras se usaban para ocluir vasos sangrantes ya en el año 1090 y Ambroise Pare inventó las pinzas arteriales a mediados del siglo XVI. Sin embargo en aquella época no había información sobre la fisiopatología de la hemorragia, el shock y las transfusiones de sangre (comenzando su disposición en el siglo XX). El austriaco Ignaz Semmelweiss reconoció la importancia del control de la infección en su trabajo sobre la fiebre puerperal, trabajo continuado por Joseph Lister (1860) y Luis Pasteur; también Roberth Koch colaboró con sus notables descubrimientos. El norteamericano Crawford W. Long usó por primera vez éter como analgésico en 1842 y el escocés Sir James Y. Simpson inició el uso del cloroformo en la práctica obstétrica.

En 1864 el francés Koeberle introdujo su método la ligar el gran pedículo vascular de la parte inferior del útero con un instrumento inventado por él llamado “serrenoud” (cierranudos). Fue la técnica habitual para controlar el sangrado asociado a la histerectomía durante los primeros años.

En 1878 W.A. Freud, de Alemania refinó la técnica de histerectomía usando anestesia, una técnica antiséptica, la posición de Trendelemburg y una ligadura alrededor de los ligamentos y los grandes vasos. Este cirujano separaba la vejiga del útero y desinsertaba los ligamentos cardinales y uterosacros; luego cerraba el peritoneo pelviano. En las primeras décadas del siglo XX la histerectomía se convirtió en el tratamiento empleado con mayor frecuencia para tratar enfermedades y síntomas ginecológicos. La ginecología estaba en vías de desarrollarse como especialidad y los ginecólogos contaban con poco más que la cirugía para ayudar a sus pacientes. Los estrógenos y la progesterona no fueron descubiertos hasta fines de 1920 y comienzos de 1930.

En la práctica moderna de la ginecología el uso apropiado de estos conocimientos y de las tecnologías diagnósticas modernas y avanzadas permiten seleccionar opciones terapéuticas más correctas para enfermedades médicas más complejas. Gracias al uso apropiado de las transfusiones de sangre y los antibióticos, y los avances en las técnicas de anestesia, un cirujano ginecólogo capaz puede realizar una histerectomía con bastante facilidad con una tasa de mortalidad que fluctúa desde 1-2/1000 a 0%

INDICACIONES

PREPARACIÓN PARA LA HISTERECTOMÍA

• examen físico completo para estar seguros que la paciente tolerará la anestesia y la cirugía mayor sin complicaciones
• evacuar el colon antes de la cirugía pelviana para facilitar la exposición y reducir la lesión del intestino
• antibióticos por vía intravenosa de rutina inmediatamente antes de la inducción anestésic
• recortar el vello pubiano o vulvar se lo debe hacer con rasuradora eléctrica o con tijeras en lugar de afeitarlo

ELECCIÓN DEL ABORDAJE

Hoy hay muchos abordajes diferentes para la histerectomía, incluyendo la vía abdominal, transvaginal y laparoscópica. Pueden seleccionarse combinaciones de varias técnicas, como en el caso de la histerectomía vaginal con asistencia laparoscópica. Aunque la histerectomía abdominal sigue siendo la más común en todo el mundo, hay evidencia proveniente de varios estudios aleatorizados y prospectivos que indican que la histerectomía vaginal tiene menos complicaciones, una estadía hospitalaria más corta, una recuperación más rápida y costes más bajos.

¿Cuál es la candidata apropiada para una histerectomía abdominal?

1. Pacientes que tengan cáncer de ovario, que a menudo presentan metástasis extensas pelvianas o en el abdomen superior
2. Pacientes obesas con Ca de endometrio
3. Útero grande que no permite un abordaje vaginal seguro
4. La forma y tamaño del estrecho inferior de la pelvis
5. El grado de prolapso
6. Los miomas cervicales o el agradamiento del cuello uterino
7. Una masa anexial desconocida, la endometriosis pélvica extensa y las adherencias de cirugías previas o infecciones pélvicas

TÉCNICA QUIRÚRGICA 

1.     Colocación en posición

2.     Explora la cavidad abdominal

3.     Coloca un separador autoestático

4.     Histerectomía

·                                   Ligadura o sección de ligamento redondo.

·                                   Identificación del uréter,

·                                  Ligadura de los ligamentos uteroovaricos e infundibulopélvicos.

·                                 Movilización de la vejiga.

·                                 Ligadura de los vasos uterinos

·                                 Incisión de peritoneo posterior

·                                 Ligadura del ligamento cadinal.

·                                Extirpación del útero.

·                                Cierre de la colpotomía.

5.       Cierre

INDICACIONES PARA HISTERECTOMÍA VAGINAL 

En general, la vía vaginal supone un menor trauma quirúrgico para la enferma, con una recuperación y restablecimiento del ritmo intestinal más rápido.

En mujeres obesas, ancianas o con úteros atróficos, la vía abdominal ofrece mayores dificultades quirúrgicas en cuanto a técnica, independientemente de tener mayor morbilidad que la vía vaginal.

Las principales indicaciones son:

1. Tratamiento del prolapso genital: la indicación más frecuente

1.  Histerectomía vaginal sin prolapsO
   2.6. Cáncer de cuello uterino sin invasión a parametrios
2. Carcinoma endometrial estadio I: podría ser apropiado el abordaje vaginal en mujeres obesas o con alto riesgo quirúrgico
3. Neoplasia intraepitelial cervical
4. Adenomiosis
5. Hemorragia uterina anormal
6. Fibroma uterinO

CONTRAINDICACIONES

• Condiciones anatómicas que dificulten la vía vaginal: vagina estrecha, falta de descenso uterino, diámetro bituberosidad menor de 9 cm, arco púbico menor de 90 grados
• ntervenciones quirúrgicas previas
• Fijación del útero: endometriosis, adherencias, EPI crónica.
• Tamaño y forma del útero: en pera invertida, miomas enclavados en la pelvis, que dificultarían la vía vaginal.
• Necesidad de procedimientos asociados
• Presencia de otras enfermedades quirúrgicas susceptibles de ser resueltas en la misma operación
• Preferencias de la paciente
• Obesidad
• Experiencia del equipo quirúrgico
• Indicaciones oncológica

Posición, preparación de la paciente

TÉCNICA QUIRÚRGICA 

La intervención comienza con la colocación de las valvas laterales y posteriores, seguida por la colocación de las pinzas de Pozzi o por dos pinzas de Museux, una en cada labio del cuello uterino. De esta manera se puede ejercer una tracción firme sobre el cuello uterino que permite apreciar la movilidad uterina y permitir la inversión de la parte más alta de la vagina al traccionar del útero hacia abajo.

1 Incisión pericervical anterior: Se realiza por debajo del límite de inserción de la vejiga sobre el cuello uterino. El corte debe ser perpendicular incluyendo la fascia de Halban. La valva anterior se coloca en el espacio anteriormente descrito y la vejiga se separa hacia arriba. Los ligamentos, y con ellos los uréteres se desplazan lateralmente con el dedo

2 Incisión pericervical posterior: Comienza en la parte final del lado derecho de la incisión anterior y sigue en un corte inclinado hasta juntarse con el extremo izquierdo de la misma

3 Sección del septo supravaginal: El ayudante de la izquierda tracciona hacia abajo del cérvix mediante las pinzas mientras aplica contrapresión hacia arriba con la valva anterior. Empleando unas pinzas de disección el cirujano secciona las fibras del septo cerca del cérvix. La punta de las tijeras de disección debe orientarse hacia el cérvix

4 Disección de la vejiga y desplazamiento del uréter: Se coloca una valva anterior en el espacio vesicocervical, el cirujano empuja hacia afuera bilateralmente las fibras de los pilares de la vejiga con el dedo índice hasta que los uréteres también quedan desplazados fuera del campo operatorio.

5 Apertura del fondo de saco de Douglas: El separador anterior se retira y el útero se tracciona hacia arriba y afuera. Se despega la mucosa vaginal con ayuda de unas pinzas y tijera de disección, apareciendo por detrás el pliegue del peritoneo posterior. Se procede a su apertura transversal mediante bisturí o con tijeras de disección. La punta de as tijeras debe orientarse hacia el cérvix. El tejido conectivo laxo subyacente es disecado de la misma manera hasta penetrar en la cavidad peritoneal.

6 Sección del parametrio (ligamentos uterosacros y cardinales o de Mackenrodt):  El cérvix es traccionado hacia afuera y un poco hacia el lado contrario por el ayudante con ayuda de las pinzas de Pozzi. El cirujano introduce el dedo índice de la mano opuesta en el interior del espacio de Douglas y con la ayuda de una pinza de Faure o similar coge el ligamento uterosacro correspondiente de manera que la punta de su dedo descansa sobre el canto uterino . El tejido pinzado se corta con tijeras fuertes o con bisturí. El pedículo es ligado con doble nudo, dejando los cabos de las suturas largos y deben ser fiados con un mosquito o similar. Tras la ligadura y sección de ambos uterosacros el ligamento cardinal o de Mackenrodt de cada lado es pinzado, cortado y seccionad

7 Apertura del peritoneo anterior: identificado el peritoneo del pliegue vésico-uterino, se levanta con una pinza de disección y se incide en la línea media con tijeras de cirujano prolongando la incisión lateralmente para permitir el paso del cuerpo uterino por la incisión realizada en el peritoneo.

8 Pinzamiento de los vasos uterinos: El pinzamiento se realiza con pinzas de Faure preferiblemente. En la pinza incluimos la vascularización uterina por dentro del punto tractor del pedículo parametrial

9 Volteo del útero: El volteo se puede llevar a cabo hacia delante o hacia atrás, según la posición del útero. Los vasos uterinos pueden pinzarse y seccionarse antes o después de la versión uterina

10 Pinzamiento de los pedículos útero-ováricos y redondos: se realiza el pinzamiento, ligadura y sección de los ligamentos útero-ováricos, trompa y ligamento redondo. El corte debe realizarse alejado de las pinzas de Faure, lo más cercano posible al útero con la finalidad de dejar los pedículos largos.

11 Extracción de la pieza y control de la hemostasia.

12 Culdoplastia de McCall: Para prevenir el enterocele o prolapso de la cúpula vaginal posthisterectomía, una vez extirpado el útero, la cúpula vaginal debe sujetarse en un punto de fijación pélvico situado más arriba de la vagina para elevarla a su posición normal.