La cesárea es una intervención obstétrica en la que se realiza la extracción del feto y placenta por vía abdominal, dejando a un lado la vía natural del parto.
El término “cesárea” es atribuido a distintas versiones. Julio César habría nacido por cesárea sin embargo, la historia relata que su madre estaba viva cuando fue emperador, lo que hace esta versión improbable. Otra, proviene de una ley romana denominada “Ley Regia o Ley César”, la que obligaba a cortar el abdomen y extraer al feto de toda mujer embarazada fallecida. Por último se argumenta que el verbo latino“caedare” -que significa cortar- simplemente se haya adaptado al nacimiento de un niño mediante un “corte”.
INDICACIONES
Las indicaciones de la cesárea pueden agruparse de diferentes
- Según a quién beneficie su práctica: madre, feto o ambos
- Según el momento de la indicación: electiva (extemporánea) o intraparto También se pueden clasificar en: Absolutas Relativas
Técnica quirúrgica
Medidas pre-operatorias:
La paciente deberá permanecer durante la preparación-intervención quirúrgica en decúbito
supino, con una inclinación lateral de 15 °, para r educir la compresión de la vena cava y, de esta
manera, reducir la hipotensión materna.
Apertura de la pared
- Incisión de Pfannenstiel: incisión suprapúbica transversa de concavidad superior, dos
dedos por encima de la sínfisis púbica, y separación manual de los músculos rectos. Es la
incisión de elección por sus excelentes resultados estéticos, menor dolor postoperatorio, y
menor tasa de dehiscencias y hernias de pared. La apertura de los diferentes planos de la
pared abdominal mediante disección roma se asocia a un menor tiempo operatorio y a una
disminución de la morbilidad materna (menos fiebre puerperal). Tiene más riesgo de
sangrado que la laparotomía media.
- Laparotomía media infraumbilical: permite una apertura rápida, es poco sangrante y un
excelente campo quirúrgico.
Es de elección en los siguientes casos:
- cesáreas urgentes con riesgo vital
- hemorragia masiva
- en casos de necesidad de explorar el abdomen superior
- gestantes con trastornos de coagulación con alto riesgo de sangrado (incluye
descoagulación)
- cesárea perimortem
- gestante con laparotomía infraumbilical previa
Incisión uterina
- Incisión segmentaria transversal baja: de elección. Asociada a menor hemorragia, mejor
cicatrización, menor incidencia de infecciones y menor riesgo de ruptura uterina en
gestaciones posteriores. En contra, mayor riesgo de lesionar los vasos uterinos en caso de
prolongación de los ángulos de la incisión.
- Incisión corporal vertical o clásica: incremento del riesgo hemorrágico, infeccioso y de
ruptura uterina en gestaciones posteriores.
Puede ser útil en los siguientes casos:
- parto pretérmino (<26 semanas) sin estar formado el segmento uterino inferior
- situación transversa con dorso fetal inferior sin segmento uterino inferior formado
- miomas cervicales de gran volumen
- adherencias importantes en el segmento uterino inferior
- cesárea postmortem
- placenta previa con grandes vasos dilatados en el segmento uterino inferior
En el caso de realizar una incisión clásica, debe ser referenciado claramente en la historia,
en el informe de alta, e informar a la paciente de las implicaciones respecto a las
gestaciones posteriores (cesárea electiva, incremento del riesgo de rotura...).
Extracción del feto y placenta
- Las lesiones fetales durante la extracción son consecuencia, habitualmente, de extracciones
difíciles. En estos casos, la relajación uterina con nitroglicerina 50-100 mcg ev o algún
anestésico halogenado puede ser de ayuda. El riesgo de laceración fetal durante una cesárea
es de aproximadamente un 2%.
- Debe reservarse el uso de fórceps/ vacuum para la extracción de la cabeza fetal cuando
resulta dificultosa.
- Se realizará la recogida sistemática de sangre de cordón umbilical (SCU) para donación
altruista al Banc de Sang i Teixits, de forma universal en todas las gestantes (teniendo en
cuenta los criterios de exclusión). No es necesario que previamente se haya firmado el
Consentimiento Informado, la gestante lo puede firmar inmediatamente después del parto y
hasta los 7 días posteriores al mismo (Ver anexo 8 de protocolo de asistencia a la gestante en
Sala de Partos).
- Idealmente, se realizará un alumbramiento mediante tracción mantenida del cordón y no
manualmente, pues esta maniobra incrementa el riesgo de endometritis.
- No existen estudios que demuestren la utilidad de la dilatación cervical después del
alumbramiento en casos de cesárea programada, por lo que no se realizará
sistemáticamente.
Cierre del útero y la pared abdominal
- Cierre del útero en monocapa, con vicryl o dexon del número 1. Sin embargo, en caso de
una incisión clásica, se realizará el cierre de las 3 capas debido al grosor miometrial y el
riesgo incrementado de rotura uterina.
- No exteriorización del útero durante la sutura porque se asocia a mayor dolor
intraoperatorio, y no mejora ni el riesgo de hemorragia ni el riesgo de infección.
- No suturar el peritoneo visceral ni parietal. De esta manera se reduce el tiempo operatorio,
la morbilidad materna y disminuye la necesidad de analgesia postoperatoria.
- No cruzar los puntos en la sutura contínua de la fascia, ya que el cruce aumenta la isquemia
del tejido. Se debe usar vicryl o dexon del número 1, con una separación entre puntos de 1
cm. En el caso de laparotomías medias, la fascia de debe cerrar con sutura continua de hilo
reabsorbible (tipo PDS del número 1). Se recomienda realizar dos hemicontínuas.
- No debe realizarse aproximación del tejido subcutáneo, sólo en pacientes con más de 2 cm
de tejido subcutáneo.
- No utilizar drenajes, ya que no disminuyen la incidencia de infección de la herida quirúrgica
ni de serohematomas.
Se colocarán drenajes en las siguientes situaciones:
Subaponeurótico en caso de cesárea iterativa si existe lesión muscular
- Síndrome de HELLP si se realiza una incisión tipo Pfannenstiel
- Supraponeurótico en pacientes obesas (IMC pregestacional>30)
- A criterio médico si alto riesgo de sangrado
riesgos asociados al parto por vía vaginal y por cesárea
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