RPM

La definición de PROM es ruptura de membranas antes de El inicio del parto. Rotura antes de las 37 semanas de gestación

La ruptura de la membrana puede ocurrir por una variedad de razones. Aunque la rotura de la membrana a término puede resultar de Un debilitamiento fisiológico normal de las membranas. Combinado con fuerzas cortantes creadas por el útero. contracciones, la PROM prematura puede resultar de una amplia

Estructura de las membranas amnióticas

MECANISMOS DE LA ENFERMEDAD

La ruptura de las membranas fetales durante el trabajo de parto, se ha atribuido a una debilidad generalizada de éstas debido a las contracciones uterinas y al estiramiento repetido. Se ha encontrado disminución de la fuerza tensil de las membranas luego del trabajo de parto, comparado con aquellas en las que se termina el embarazo por cesárea.1 En la RPM ha sido más difícil establecer debilidad en las membranas fetales cuando ésta ocurre, al compararlas con membranas que fueron rotas artifi cialmente durante el trabajo de parto.6,7 Se ha identifi cado un área cercana al lugar de ruptura y se ha descrito como “zona de morfología alterada”, presente antes de la ruptura de la membrana y debida al trabajo de parto. Según Malak et al. es posible que esta zona represente el sitio desde donde se inicie el proceso de ruptura.7 Nuevos estudios han intentado determinar si estos cambios ocurrían previamente al trabajo de parto. McLaren et al. en su estudio publicado consideraron tomar muestras de las membranas fetales a diferentes regiones), encontrando las siguientes diferencias: a). las membranas cervicales pudieran representar una región de debilidad estructural susceptible a la ruptura de membranas durante el trabajo de parto, y b). las relaciones paracrinas entre las membranas fetales y el miometrio pudieran estar afectadas cualitativamente entre diferentes regiones del útero.

Diagnostico 

El diagnóstico de RPM se basa en la constatación de la salida de líquido amniótico. En un 80- 90% es

evidenciable al colocar un espéculo, tras realizar maniobras de valsalva. En un 10-20% de los casos

aparecen dudas en el diagnóstico ya sea porque:

a. La pérdida de líquido es intermitente.

b. No se evidencia hidrorrea en vagina durante la exploración física.

c. Existe contaminación por secreciones cervicales, semen, sangre, orina.

En caso de no objetivarse hidrorrea franca, se optará por realizar las siguientes pruebas diagnósticas:

1. Comprobación de pH vaginal (normal pH 3.4-5.5): Es un test colorimétrico. El líquido amniótico es

alcalino (pH > a 6.5). Presenta falsos positivos (semen, orina, sangre, vaginosis bacteriana) y falsos

negativos (candidasis).

2. Ecografía fetal: evidencia de oligoamnios no existente previamente. Presenta una escasa

sensibilidad y especificidad.

Ambas pruebas son poco específicas y no concluyentes por lo que en casos seleccionados en los

que persiste la duda diagnóstica se recurrirá a:

3. Pruebas bioquímicas:

3.1. Insulin-like growth factor binding protein-1 (IGFBP-1) (PROM test®, Amnioquick®): La

IGFBP-1 es una proteína sintetizada en el hígado fetal y en la decidua. Está presente en líquido

amniótico a grandes concentraciones siendo su concentración mínima en sangre materna. Su sensibilidad varía del 74-100% y su especificidad del 77-98%3,3.2. Placental alpha microglobulin-1 (PAMG-1) (Amnisure®): Es una proteína que se

sintetiza en la decidua. La concentración en el líquido amniótico es de 100-1000 veces superior a la

que se presenta en sangre materna. Está ausente en muestras biológicas como el semen u orina.

Presenta una sensibilidad cercana al 99% y una especificidad que varia del 88-100% 3, 4.

Ambas son pruebas con similar sensibilidad y especificidad por lo que pueden ser utilizadas

indistintamente en los casos en los que existe la duda diagnóstica de rotura de membranas5

.

4. Amniocentesis diagnóstica. En casos muy seleccionados, el diagnóstico definitivo puede realizarse

instilando fluoresceína en la cavidad amniótica mediante amniocentesis. La detección de

fluoresceína en vagina a los 30-60 minutos confirma el diagnóstico de RPM, aunque pasado este

tiempo pierde especificidad.

En dilataciones avanzadas con membranas expuestas tanto las pruebas bioquímicas como la

amniocentesis con instilación de fluoresceína pueden presentar falsos positivos.

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Histerectomía (Abdominal y Vaginal)

Histerectomía 

Una histerectomía (del griego ὑστέρα hystera "útero" y εκτομία ektomia "sacar por corte") es la extracción del útero (o matriz),¹​ ya sea por causas naturales o por causa de una intervención quirúrgica.

Historia

Algunas referencias a la histerectomía se remontan al siglo V a. C., en la época de Hipócrates. Los primeros intentos de extirpar el útero fueron por vía vaginal por prolapso uterino o inversión uterina. Hacia el siglo XVI d. C, ya se habían realizado varias histerectomías en países europeos tales como Italia, Alemania y España. La histerectomía vaginal se realizó esporádicamente entre los siglos XVII y XVIII.

Los primeros intentos de histerectomía abdominal se efectuaron por leiomiomas confundidos con quistes de ovario. A comienzos del siglo XIX la laparotomía por quistes de ovario seguía siendo considerada peligrosa a pesar de los intentos iniciales exitosos de Mc Dowell en los Estados Unidos y de Emiliami en Europa durante 1815. Washington L. Atlee, de Lancaster, Pennsylvania, realizo la primera miomectomía abdominal exitosa en 1844.

La apertura del abdomen solía complicarse con una hemorragia post operatoria, la que con frecuencia era fatal. El cirujano inglés A.M Heath, de Manchester, ligó por primera vez las arterias uterinas a mediados del siglo XIX pero pasarían casi 50 años hasta que su técnica se convirtiera en una práctica común.

El éxito de la cirugía dependía del control de la hemorragia, la infección y el dolor. Así las ligaduras se usaban para ocluir vasos sangrantes ya en el año 1090 y Ambroise Pare inventó las pinzas arteriales a mediados del siglo XVI. Sin embargo en aquella época no había información sobre la fisiopatología de la hemorragia, el shock y las transfusiones de sangre (comenzando su disposición en el siglo XX). El austriaco Ignaz Semmelweiss reconoció la importancia del control de la infección en su trabajo sobre la fiebre puerperal, trabajo continuado por Joseph Lister (1860) y Luis Pasteur; también Roberth Koch colaboró con sus notables descubrimientos. El norteamericano Crawford W. Long usó por primera vez éter como analgésico en 1842 y el escocés Sir James Y. Simpson inició el uso del cloroformo en la práctica obstétrica.

En 1864 el francés Koeberle introdujo su método la ligar el gran pedículo vascular de la parte inferior del útero con un instrumento inventado por él llamado “serrenoud” (cierranudos). Fue la técnica habitual para controlar el sangrado asociado a la histerectomía durante los primeros años.

En 1878 W.A. Freud, de Alemania refinó la técnica de histerectomía usando anestesia, una técnica antiséptica, la posición de Trendelemburg y una ligadura alrededor de los ligamentos y los grandes vasos. Este cirujano separaba la vejiga del útero y desinsertaba los ligamentos cardinales y uterosacros; luego cerraba el peritoneo pelviano. En las primeras décadas del siglo XX la histerectomía se convirtió en el tratamiento empleado con mayor frecuencia para tratar enfermedades y síntomas ginecológicos. La ginecología estaba en vías de desarrollarse como especialidad y los ginecólogos contaban con poco más que la cirugía para ayudar a sus pacientes. Los estrógenos y la progesterona no fueron descubiertos hasta fines de 1920 y comienzos de 1930.

En la práctica moderna de la ginecología el uso apropiado de estos conocimientos y de las tecnologías diagnósticas modernas y avanzadas permiten seleccionar opciones terapéuticas más correctas para enfermedades médicas más complejas. Gracias al uso apropiado de las transfusiones de sangre y los antibióticos, y los avances en las técnicas de anestesia, un cirujano ginecólogo capaz puede realizar una histerectomía con bastante facilidad con una tasa de mortalidad que fluctúa desde 1-2/1000 a 0%

INDICACIONES

PREPARACIÓN PARA LA HISTERECTOMÍA

• examen físico completo para estar seguros que la paciente tolerará la anestesia y la cirugía mayor sin complicaciones
• evacuar el colon antes de la cirugía pelviana para facilitar la exposición y reducir la lesión del intestino
• antibióticos por vía intravenosa de rutina inmediatamente antes de la inducción anestésic
• recortar el vello pubiano o vulvar se lo debe hacer con rasuradora eléctrica o con tijeras en lugar de afeitarlo

ELECCIÓN DEL ABORDAJE

Hoy hay muchos abordajes diferentes para la histerectomía, incluyendo la vía abdominal, transvaginal y laparoscópica. Pueden seleccionarse combinaciones de varias técnicas, como en el caso de la histerectomía vaginal con asistencia laparoscópica. Aunque la histerectomía abdominal sigue siendo la más común en todo el mundo, hay evidencia proveniente de varios estudios aleatorizados y prospectivos que indican que la histerectomía vaginal tiene menos complicaciones, una estadía hospitalaria más corta, una recuperación más rápida y costes más bajos.

¿Cuál es la candidata apropiada para una histerectomía abdominal?

1. Pacientes que tengan cáncer de ovario, que a menudo presentan metástasis extensas pelvianas o en el abdomen superior
2. Pacientes obesas con Ca de endometrio
3. Útero grande que no permite un abordaje vaginal seguro
4. La forma y tamaño del estrecho inferior de la pelvis
5. El grado de prolapso
6. Los miomas cervicales o el agradamiento del cuello uterino
7. Una masa anexial desconocida, la endometriosis pélvica extensa y las adherencias de cirugías previas o infecciones pélvicas

TÉCNICA QUIRÚRGICA 

1.     Colocación en posición

2.     Explora la cavidad abdominal

3.     Coloca un separador autoestático

4.     Histerectomía

·                                   Ligadura o sección de ligamento redondo.

·                                   Identificación del uréter,

·                                  Ligadura de los ligamentos uteroovaricos e infundibulopélvicos.

·                                 Movilización de la vejiga.

·                                 Ligadura de los vasos uterinos

·                                 Incisión de peritoneo posterior

·                                 Ligadura del ligamento cadinal.

·                                Extirpación del útero.

·                                Cierre de la colpotomía.

5.       Cierre

INDICACIONES PARA HISTERECTOMÍA VAGINAL 

En general, la vía vaginal supone un menor trauma quirúrgico para la enferma, con una recuperación y restablecimiento del ritmo intestinal más rápido.

En mujeres obesas, ancianas o con úteros atróficos, la vía abdominal ofrece mayores dificultades quirúrgicas en cuanto a técnica, independientemente de tener mayor morbilidad que la vía vaginal.

Las principales indicaciones son:

1. Tratamiento del prolapso genital: la indicación más frecuente

1.  Histerectomía vaginal sin prolapsO
   2.6. Cáncer de cuello uterino sin invasión a parametrios
2. Carcinoma endometrial estadio I: podría ser apropiado el abordaje vaginal en mujeres obesas o con alto riesgo quirúrgico
3. Neoplasia intraepitelial cervical
4. Adenomiosis
5. Hemorragia uterina anormal
6. Fibroma uterinO

CONTRAINDICACIONES

• Condiciones anatómicas que dificulten la vía vaginal: vagina estrecha, falta de descenso uterino, diámetro bituberosidad menor de 9 cm, arco púbico menor de 90 grados
• ntervenciones quirúrgicas previas
• Fijación del útero: endometriosis, adherencias, EPI crónica.
• Tamaño y forma del útero: en pera invertida, miomas enclavados en la pelvis, que dificultarían la vía vaginal.
• Necesidad de procedimientos asociados
• Presencia de otras enfermedades quirúrgicas susceptibles de ser resueltas en la misma operación
• Preferencias de la paciente
• Obesidad
• Experiencia del equipo quirúrgico
• Indicaciones oncológica

Posición, preparación de la paciente

TÉCNICA QUIRÚRGICA 

La intervención comienza con la colocación de las valvas laterales y posteriores, seguida por la colocación de las pinzas de Pozzi o por dos pinzas de Museux, una en cada labio del cuello uterino. De esta manera se puede ejercer una tracción firme sobre el cuello uterino que permite apreciar la movilidad uterina y permitir la inversión de la parte más alta de la vagina al traccionar del útero hacia abajo.

1 Incisión pericervical anterior: Se realiza por debajo del límite de inserción de la vejiga sobre el cuello uterino. El corte debe ser perpendicular incluyendo la fascia de Halban. La valva anterior se coloca en el espacio anteriormente descrito y la vejiga se separa hacia arriba. Los ligamentos, y con ellos los uréteres se desplazan lateralmente con el dedo

2 Incisión pericervical posterior: Comienza en la parte final del lado derecho de la incisión anterior y sigue en un corte inclinado hasta juntarse con el extremo izquierdo de la misma

3 Sección del septo supravaginal: El ayudante de la izquierda tracciona hacia abajo del cérvix mediante las pinzas mientras aplica contrapresión hacia arriba con la valva anterior. Empleando unas pinzas de disección el cirujano secciona las fibras del septo cerca del cérvix. La punta de las tijeras de disección debe orientarse hacia el cérvix

4 Disección de la vejiga y desplazamiento del uréter: Se coloca una valva anterior en el espacio vesicocervical, el cirujano empuja hacia afuera bilateralmente las fibras de los pilares de la vejiga con el dedo índice hasta que los uréteres también quedan desplazados fuera del campo operatorio.

5 Apertura del fondo de saco de Douglas: El separador anterior se retira y el útero se tracciona hacia arriba y afuera. Se despega la mucosa vaginal con ayuda de unas pinzas y tijera de disección, apareciendo por detrás el pliegue del peritoneo posterior. Se procede a su apertura transversal mediante bisturí o con tijeras de disección. La punta de as tijeras debe orientarse hacia el cérvix. El tejido conectivo laxo subyacente es disecado de la misma manera hasta penetrar en la cavidad peritoneal.

6 Sección del parametrio (ligamentos uterosacros y cardinales o de Mackenrodt):  El cérvix es traccionado hacia afuera y un poco hacia el lado contrario por el ayudante con ayuda de las pinzas de Pozzi. El cirujano introduce el dedo índice de la mano opuesta en el interior del espacio de Douglas y con la ayuda de una pinza de Faure o similar coge el ligamento uterosacro correspondiente de manera que la punta de su dedo descansa sobre el canto uterino . El tejido pinzado se corta con tijeras fuertes o con bisturí. El pedículo es ligado con doble nudo, dejando los cabos de las suturas largos y deben ser fiados con un mosquito o similar. Tras la ligadura y sección de ambos uterosacros el ligamento cardinal o de Mackenrodt de cada lado es pinzado, cortado y seccionad

7 Apertura del peritoneo anterior: identificado el peritoneo del pliegue vésico-uterino, se levanta con una pinza de disección y se incide en la línea media con tijeras de cirujano prolongando la incisión lateralmente para permitir el paso del cuerpo uterino por la incisión realizada en el peritoneo.

8 Pinzamiento de los vasos uterinos: El pinzamiento se realiza con pinzas de Faure preferiblemente. En la pinza incluimos la vascularización uterina por dentro del punto tractor del pedículo parametrial

9 Volteo del útero: El volteo se puede llevar a cabo hacia delante o hacia atrás, según la posición del útero. Los vasos uterinos pueden pinzarse y seccionarse antes o después de la versión uterina

10 Pinzamiento de los pedículos útero-ováricos y redondos: se realiza el pinzamiento, ligadura y sección de los ligamentos útero-ováricos, trompa y ligamento redondo. El corte debe realizarse alejado de las pinzas de Faure, lo más cercano posible al útero con la finalidad de dejar los pedículos largos.

11 Extracción de la pieza y control de la hemostasia.

12 Culdoplastia de McCall: Para prevenir el enterocele o prolapso de la cúpula vaginal posthisterectomía, una vez extirpado el útero, la cúpula vaginal debe sujetarse en un punto de fijación pélvico situado más arriba de la vagina para elevarla a su posición normal.

¿Qué es un legrado?

https://es.slideshare.net/pakopimienta92/legrado-uterino-instrumental-y-ameu

Metodo de evacuación del contenido uterino mediante el uso de legras que permiten eliminar la capa endometrial y/o los tejidos derivados del trofoblasto ,cuando la paciente esta o ha estado recientemente embarazada . como método diagnóstico.

un poco de HISTORIA 

Tipos:

Sus indicaciones son:

¿COMO SE REALIZA?

¿Cuáles son los riesgos del legrado?

Las complicaciones más probables son la perforación y la infección post-legrado. La perforación uterina puede ocurrir durante las maniobras abortivas o durante la realización del legrado. La lesión del útero puede estar acompañada de perforación del recto y por lo tanto de peritonitis. La infección post-legrado o endometritis se asocia a la presencia de tejido placentario remanente o a la utilización de elementos no estériles durante el procedimiento 

COMPLICACIONES TARDÍAS DEL LEGRADO

•Endometritis. 

•Dolor pélvico por perforación pequeña inadvertida. 

•Amenorrea por lesión de la capa basal del endometrio (Síndrome de Asherman). 

•Trastorno de la fertilidad por la misma causa anterior. 

•Lesión del cuello por desgarro durante el legrado. 

•Incompetencia ístmico-cervical y aborto habitual por dilatación forzada durante el legrado.

•Dolor pélvico de origen psicógeno, asociado al legrado.

Cesárea

La cesárea es una intervención obstétrica en la que se realiza la extracción del feto y placenta por vía abdominal, dejando a un lado la vía natural del parto.

El origen del procedimiento, así como su nombre, no son del todo conocidos, apareciendo los primeros reportes en el siglo XV d. C. La introducción de fármacos anestésicos en el Siglo XIX, la aseptización de la piel, el cierre de la pared uterina y la aparición de antibióticos, entre otros, son los grandes avances que han logrado disminuir de manera considerable los riesgos de morbilidad y mortalidad propios de esta operación (1,2).

El término “cesárea” es atribuido a distintas versiones. Julio César habría nacido por cesárea sin embargo, la historia relata que su madre estaba viva cuando fue emperador, lo que hace esta versión improbable. Otra, proviene de una ley romana denominada “Ley Regia o Ley César”, la que obligaba a cortar el abdomen y extraer al feto de toda mujer embarazada fallecida. Por último se argumenta que el verbo latino“caedare” -que significa cortar- simplemente se haya adaptado al nacimiento de un niño mediante un “corte”.

INDICACIONES Las indicaciones de la cesárea pueden agruparse de diferentes

• Según a quién beneficie su práctica: madre, feto o ambos 
• Según el momento de la indicación: electiva (extemporánea) o intraparto También se pueden clasificar en: Absolutas Relativas

Técnica quirúrgica 

Medidas pre-operatorias:

La paciente deberá permanecer durante la preparación-intervención quirúrgica en decúbito

supino, con una inclinación lateral de 15 °, para r educir la compresión de la vena cava y, de esta

manera, reducir la hipotensión materna.

Apertura de la pared

- Incisión de Pfannenstiel: incisión suprapúbica transversa de concavidad superior, dos

dedos por encima de la sínfisis púbica, y separación manual de los músculos rectos. Es la

incisión de elección por sus excelentes resultados estéticos, menor dolor postoperatorio, y

menor tasa de dehiscencias y hernias de pared. La apertura de los diferentes planos de la

pared abdominal mediante disección roma se asocia a un menor tiempo operatorio y a una

disminución de la morbilidad materna (menos fiebre puerperal). Tiene más riesgo de

sangrado que la laparotomía media.

- Laparotomía media infraumbilical: permite una apertura rápida, es poco sangrante y un

excelente campo quirúrgico.

Es de elección en los siguientes casos:

- cesáreas urgentes con riesgo vital

- hemorragia masiva

- en casos de necesidad de explorar el abdomen superior

- gestantes con trastornos de coagulación con alto riesgo de sangrado (incluye

descoagulación)

- cesárea perimortem

- gestante con laparotomía infraumbilical previa

Incisión uterina

- Incisión segmentaria transversal baja: de elección. Asociada a menor hemorragia, mejor

cicatrización, menor incidencia de infecciones y menor riesgo de ruptura uterina en

gestaciones posteriores. En contra, mayor riesgo de lesionar los vasos uterinos en caso de

prolongación de los ángulos de la incisión.

- Incisión corporal vertical o clásica: incremento del riesgo hemorrágico, infeccioso y de

ruptura uterina en gestaciones posteriores.

Puede ser útil en los siguientes casos:

- parto pretérmino (<26 semanas) sin estar formado el segmento uterino inferior

- situación transversa con dorso fetal inferior sin segmento uterino inferior formado

- miomas cervicales de gran volumen

- adherencias importantes en el segmento uterino inferior

- cesárea postmortem

- placenta previa con grandes vasos dilatados en el segmento uterino inferior

En el caso de realizar una incisión clásica, debe ser referenciado claramente en la historia,

en el informe de alta, e informar a la paciente de las implicaciones respecto a las

gestaciones posteriores (cesárea electiva, incremento del riesgo de rotura...).

Extracción del feto y placenta

- Las lesiones fetales durante la extracción son consecuencia, habitualmente, de extracciones

difíciles. En estos casos, la relajación uterina con nitroglicerina 50-100 mcg ev o algún

anestésico halogenado puede ser de ayuda. El riesgo de laceración fetal durante una cesárea

es de aproximadamente un 2%.

- Debe reservarse el uso de fórceps/ vacuum para la extracción de la cabeza fetal cuando

resulta dificultosa.

- Se realizará la recogida sistemática de sangre de cordón umbilical (SCU) para donación

altruista al Banc de Sang i Teixits, de forma universal en todas las gestantes (teniendo en

cuenta los criterios de exclusión). No es necesario que previamente se haya firmado el

Consentimiento Informado, la gestante lo puede firmar inmediatamente después del parto y

hasta los 7 días posteriores al mismo (Ver anexo 8 de protocolo de asistencia a la gestante en

Sala de Partos).

- Idealmente, se realizará un alumbramiento mediante tracción mantenida del cordón y no

manualmente, pues esta maniobra incrementa el riesgo de endometritis.

- No existen estudios que demuestren la utilidad de la dilatación cervical después del

alumbramiento en casos de cesárea programada, por lo que no se realizará

sistemáticamente.

Cierre del útero y la pared abdominal

- Cierre del útero en monocapa, con vicryl o dexon del número 1. Sin embargo, en caso de

una incisión clásica, se realizará el cierre de las 3 capas debido al grosor miometrial y el

riesgo incrementado de rotura uterina.

- No exteriorización del útero durante la sutura porque se asocia a mayor dolor

intraoperatorio, y no mejora ni el riesgo de hemorragia ni el riesgo de infección.

- No suturar el peritoneo visceral ni parietal. De esta manera se reduce el tiempo operatorio,

la morbilidad materna y disminuye la necesidad de analgesia postoperatoria.

- No cruzar los puntos en la sutura contínua de la fascia, ya que el cruce aumenta la isquemia

del tejido. Se debe usar vicryl o dexon del número 1, con una separación entre puntos de 1

cm. En el caso de laparotomías medias, la fascia de debe cerrar con sutura continua de hilo

reabsorbible (tipo PDS del número 1). Se recomienda realizar dos hemicontínuas.

- No debe realizarse aproximación del tejido subcutáneo, sólo en pacientes con más de 2 cm

de tejido subcutáneo.

- No utilizar drenajes, ya que no disminuyen la incidencia de infección de la herida quirúrgica

ni de serohematomas.

Se colocarán drenajes en las siguientes situaciones:

Subaponeurótico en caso de cesárea iterativa si existe lesión muscular

- Síndrome de HELLP si se realiza una incisión tipo Pfannenstiel

- Supraponeurótico en pacientes obesas (IMC pregestacional>30)

- A criterio médico si alto riesgo de sangrado

  

riesgos asociados al parto por vía vaginal y por cesárea 

http://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-operacion-cesarea-S0716864014706480